受精卵・精子・卵子凍結の継続・廃棄について

凍結の継続・廃棄手続きのお願い

凍結の管理については、凍結日から1年経過する毎に、その後更に1年継続または処分を希望するかを検討していただき、期限1カ月前までに必ずご連絡下さい。いずれにしても用紙記入の手続きを行います。

  • 継続の場合は凍結保存料金が必要になります。ART料金表を参照して下さい。
    基本的に病院から凍結の期限が近づいていることなどに関しては連絡を行っておりません。ご本人様で管理をお願いします。
  • 廃棄の場合も凍結保存期限を経過してからの手続きであれば継続費用が発生しま すので、必ず期限よりも前にご連絡をお願いします。
  • ご連絡の際は、手続きを希望される凍結内容・本数・凍結日と、継続あるいは廃棄の意思をお伝えください。その後、手続きの用紙をお渡し(または郵送)いたします。

継続・廃棄手続きがされなかった場合

期限3カ月経っても連絡がない場合や、住所変更や連絡先不明にて連絡が途絶え、確認が出来ない場合は、凍結同意書に従い、自動的に処分させて頂くこともあります。

  • そのためにも必ず連絡して頂きますようお願い申し上げます。
  • 期間内に継続手続きを行って頂ければ凍結が廃棄される事はありません。

郵送での手続き

継続・廃棄の手続きは郵送でも行えます。
継続の場合は継続費用の支払いもありますので、現金書留となります。
また、手続き終了後は同意書のコピーと領収書を返送いたしますので、下記の1又は2を選択し、同封又は入金をお願いします。
返送の際、当院の名前が記載された封筒で送らせていただくことになりますが、不都合のある方はお電話でお伝えください。病院名が無い封筒を使用することも可能です。
また、ご住所の確認させていただきます。変更がある場合はお申し出ください。

  1. 返信用封筒+切手を同封
  2. 返信用代金100円を継続料金と一緒に入金(○万100円)

1、2のいずれも無い場合は、後日料金を頂きます。
お手数ですが、よろしくお願い致します。

  • 来院での手続きを希望される場合はご予約をお願いします。
    事前に凍結の内容および継続か廃棄か伝えていただけると手続きがスムーズに進みます。
    同意書にはそれぞれ自署での署名が必要となりますので、必ずお二人でお越しください。

凍結継続同意書 記入例

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凍結廃棄同意書 記入例

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